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Le syndrome pré-menstruel : mécanismes, symptômes les plus fréquents.

Définition

L’OMS déclare en juin 2022 lors d’une table ronde sur la gestion de l’’hygiène menstruelle, les droits de l’homme et l’égalité des sexes au cours de la cinquantième session du Conseils des droits de que « ils (les gouvernements) devraient faire en sorte que les écoles, les lieux de travail et les institutions publiques soutiennent la gestion des menstruations avec confort et dignité. Plus important encore, ils devraient normaliser les menstruations et briser le silence qui les entoure ».

Les troubles prémenstruels sont de 2 types :

  1. le syndrome pré-menstruel (SPM) est caractérisé par la présence de symptômes tant physiques que comportementaux qui surviennent d’une manière répétée (récurrente) dans la seconde moitié du cycle menstruel. Ceux-ci vont interférer avec certains aspects de la vie de la femme.
  2. le trouble dysphorique prémenstruel (TDPM) : défini par l’Association Américaine de Psychiatrie (APA, the American Psychiatric Association) comme une forme sévère de SPM (classée dans le DMS 5) dans laquelle la colère, l’irritabilité et la tension interne sont prédominantes.

Article en lien avec une présentation orale lors d’un congrès destiné aux pharmaciens.

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Rappel du cycle menstruel classique

Selon le CNGOF : « Le cycle menstruel est l’ensemble des phénomènes physiologiques de la femme préparant son organisme à une éventuelle fécondation. La durée habituelle du cycle menstruel est de 28 jours, mais il peut être plus long ou plus bref et n’est pas toujours régulier. Les émotions fortes, les voyages, entre autres causes, jouent un rôle significatif dans les modifications du rythme. »

Il commence à la puberté et se termine à la ménopause. Il y a 4 phases globalement :

Celles-ci durent entre deux et huit jours, en moyenne cinq jours. Elles sont dues à une chute du taux d’hormones envoyées par les ovaires, qui déclenche le détachement de la muqueuse utérine interne et l’écoulement sanguin.

  • Il se produit une chute des taux plasmatiques d’œstrogènes et de progestérone due à la dégénérescence du corps jaune qui provoque un affaissement de la zone fonctionnelle de l’endomètre avec une ischémie (due aux contractions rythmiques des artérioles) entraînant une nécrose des glandes, du chorion et des vaisseaux responsable de la menstruation.
  • Il ne reste plus que la zone résiduelle, épaisse de 0,5 mm, qui persiste avec quelques culs-de-sac glandulaires ouverts dans la cavité utérine et des petits vaisseaux.

La sécrétion de 17-beta-estradiol stimule la croissance de l’endomètre à partir des culs-de-sac glandulaires ; l’épithélium de surface se reforme, les glandes s’allongent un peu, ainsi que les artérioles ; les mitoses sont nombreuses dans l’épithélium de surface, les glandes et le chorion

La muqueuse continue sa croissance ; les glandes et les artères s’allongent plus vite que le chorion, ce qui entraîne une légère sinuosité des glandes et un début de spiralisation des artères en profondeur ; les cellules épithéliales augmentent de hauteur et ont un pôle apical clair

Phase de sécrétion débutante sous l’action combinée des œstrogènes et de la progestérone, les glandes deviennent plus longues et plus sinueuses, la spiralisation des artérioles s’accentue ; la progestérone provoque la sécrétion de glycogène au pôle basal des cellules, les noyaux sont donc en position médiane, voire apicale.

Les glandes deviennent très contournées, la lumière glandulaire étant déformée par des pointes ou épines conjonctives du chorion ; le glycogène a gagné le pôle apical et est excrété hors de la cellule : c’est la phase de sécrétion-excrétion ; les artérioles atteignent leur spiralisation maximale ; l’aspect des glandes et des artères vient du fait qu’elles se développent beaucoup plus vite que le chorion, les artérioles ont une longueur 10 fois supérieure à l’épaisseur du chorion.

Si on regarde plus précisément au niveau hormonal

La commande première vient de l’hypothalamus relié à l’hypophyse, glande située à la base du crâne.

Certains neurones de l’hypothalamus libèrent une hormone, la gonadolibérine ou GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), de façon pulsatile, dans le système vasculaire porte hypothalamo-hypophysaire, contrairement aux neurones classiques qui libèrent des neurotransmetteurs au niveau des synapses ; la GnRH provoque la sécrétion hypophysaire (par des cellules glandulaires de l’antéhypophyse) de deux hormones gonadotropes ou gonadotrophines, la FSH (Follicle Stimulating Hormone) et la LH (Luteinizing Hormone) ; les variations du taux plasmatique de ces hormones au cours du cycle définissent le cycle hormonal hypophysaire.

  • La FSH, hormone folliculo-stimulante, indispensable au développement des follicules gamétogènes, assure la maturation d’un follicule par cycle, le follicule de de Graaf et par ailleurs elle détermine, avec la LH, l’installation de la fonction endocrine des follicules au stade préantral.
  • La décharge plasmatique d’une forte dose de FSH et surtout de LH déclenche l’ovulation qui a lieu 36 heures après le début de la montée du pic ovulatoire.
  • La LH, hormone lutéinisante, permet la formation du corps jaune lors de la 2e phase du cycle et est responsable de la transformation cellulaire des cellules de la granulosa en grandes cellules lutéales (lutéinisation), source de la progestérone.

Les variations du cycle peuvent se mesurer en terme d’émotions, sensations

Globalement en phase folliculaire le verre est à moitié plein, l’optimisme est de rigueur, la période est propice à la création, la construction; l’ovulation est une période d’acmée : il n’y a pas de discussion possible (les positions sont plus tranchées) et la phase lutéale (et ceci augmente quand on se rapproche des règles) : le verre est toujours à moitié vide, avec une chute parfois importante de l’humeur avant les règles.

Contraception

L’effet de la pilule contraceptive permet une contraception fiable tout comme de nombreux bénéfices non contraceptifs. On parle de contraception oestrogéno-progestative : il y a deux types d’œstrogènes : l’éthinyl-estradiol (synthétique) et l’est radial mais une petite dizaine de progestatifs. La dose en éthinyl-estradiol est classiquement de 35 mcg ou moins. L’efficacité majeure est la suppression de l’ovulation par l’inhibition de la GnRH (gonadotropin-releasing hormone) de l’hypothalamus ainsi que l’inhibition de la LH (luteinizing hormone) et de la follicule-stimulating hormone, FSH avec la suppression du pic de LH à mi-cycle qui déclenche l’ovulation.

L’action principale est posée par le Progestatif, l’oestrogène stabilise la prolifération suffisante endométriale pour maintenir un pattern régulier et prévisible de saignement de privation (ce ne sont plus des règles par définition). Le progestatif rend l’endométriose plus mince, moins accueillant pour une implantation, voire même atrophique, le mucus endocercival s’épaissit et devient moins perméable au sperme mais aussi aux IST (cervicites), ainsi qu’un péristaltisme tubaire qui s’altère (direction).

Le stérilet au cuivre ne change rien au niveau du cycle mais rend l’endomètre réfractaire à l’implantation d’un embryon, via une inflammation locale.

Le stérilet hormonal (progestatif) reprend l’action du DIU classique mais en combinant l’effet du progestatif.

Aucune de ces méthodes supprime totalement l’activité de base du cycle : il peut y avoir un développement folliculaire à minima sinon les patientes auraient des symptômes de ménopause. Il n’est pas rare de voir une petite activité folliculaire à l’échographie.

Un sujet mal connu

Sous-estimation

Ceci entraine dans de nombreux cas un isolement des patientes, augmente leur mal-être.

Inserm (institut National de la santé et de la recherche médicale 2021) : 1/3 des femmes sont concernées (calameo.com 21 févr 2023)

Une étude rétrospective de 2004 met en avant les variations de l’état du SPM au fil des années (72% des femmes ont vu un changement dans leur vécu du trouble : diminution ou augmentation. A noter que ce phénomène était moins marqué en cas de SPM qualifié de sévère : il reste stable. (Potter J : premenstrual syndrome prevalence and fluctuation over time : results from a French population-based survey. J Womens Health. Janv 2009; 18(1) : 31-9)

Il existe une disparité de la prévalence en fonction des territoires : une méta-analyse en 2014) estime que 47,8 % des femmes sont touchées par un SPM :

  • 12 % en France
  • 73% en Espagne
  • 98 % en Iran

(sattar K. Epidemiology of Premenstrual Syndrome, A Systematic Review and Meta-Analysis Study. J Clin Diagn Res 2014)

Aux USA il y a 3 à 5 fois plus de diagnostic qu’en France ou en Allemagne.

Il y a une augmentation de la prévalence de 1996 à 2011 : raison ? Perturbateurs endocriniens ? Mode de vie + stressant, meilleure information ?

La douleur, le mal-être sont des sensations propres à chacun.e : subjectives, leurs vécus sont influencés par le contexte psychosocial (affectif, socio-culturel, ethnologique ou religieux ?) et par leur environnement : l’INSERM dit que « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée, ou ressemblant, à celle liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle » (2024) : les douleurs chroniques touchent davantage les femmes et les catégories socio-professionnelles défavorisées.

Les hormones gonadiques modulent le système nerveux central : elles jouent un rôle sur la perception douloureuse.

Le PMS modéré affecterait 75 % des femmes avec un cycle régulier, le TDPM concernerait un plus petit nombre de femmes 3 à 8 %.

Que retenir ?

Cela concerne des femmes en âge de procréer (ou personne pourvue d’un utérus et d’ovaires) :

  • 70 à 80 % présentent des signes pré-menstruels
  • 20 à 40 % souffrent de symptômes impactant leur quotidien
  • 5 % le PMS est associé à associé à des symptômes analogues à ceux de la dépression majeure (TDPM : trouble dysphorique pré-menstruel) source INSERM (calameo.com magazine de L’inserm N° 51)

Ces chiffres sont imprécis :

  • car le SPM, comme beaucoup de sujets concernant la santé des femmes, a longtemps été minimisé ou rendu tabou
  • l’aspect culturel : le vécu et la gestion des troubles menstruels peuvent être influencés par le reflet d’une population et de sa culture : beaucoup de travaux et d’études concernant le SPM proviennent de pays asiatiques ou orientaux
  • s’agit il d’un sujet minimisé ou au contraire, les populations considèrent qu’il s’agit d’un sujet normal et donc ancré dans l’inconscient collectif ?
  • l’absence de critères diagnostiques stricts (en faveur d’une surestimation )

NB :  l’Espagne a été le premier pays européen (Japon, Indonésie ou Zambie) à mettre en place « un congé menstruel » en 2023 (février) : « ……..(…) il reconnaît la prise en compte d’une incapacité temporaire due à « des éventualités courantes telles qu’un arrêt de malade en cas de menstruations invalidantes » (congreso.es / https://www.rtbf.be/article/conge-menstruel-le-parlement-espagnol-adopte-definitivement-la-loi-11153971 )

Une étude malaisienne de 2018 (publication en avril 2020 : Suaidi MT Community Pharmacists’Knowledge, Attitude and Practice in Providence Self-Care Recommandations for the Management of Premenstrual Syndrome. Medicina (Mex) avril 2020; 56(4): 181) observe l’importance du rôle des pharmaciens chez les patientes potentiellement atteintes d’un SPM et d’un TDPM qui ont recours à l’automédication , et l’orientation vers un médecin.

Critères diagnostiques et symptômes

Il n’y a pas un SPM mais des syndromes pré-menstruels

Il n’y a pas moins de 150 symptômes répertoriés : physiques, émotionnels, comportementaux et cognitifs. Il n’y a pas de définition consensuelle, ce qui peut expliquer la variabilité des chiffres de prévalence.

Le PMS et sa forme la plus sévère le TDPM (DMS 5), anciennement appelé trouble de la phase lutéale tardive dans les versions plus anciennes du DMS (diagnostic and statistical Manuel) sont caractérisés par :

  • la présence de symptômes physiques et / ou comportementaux (dominants dans le TDPM)
  • qui surviennent d’une manière répétée dans la seconde moitié du cycle et peuvent s’étendre dans les premiers jours des règles
  • sur au moins 2 cycles consécutifs

et sont susceptibles d’interférer avec la vie quotidienne de la patiente : relations sociales, familiales, au travail … ceci concerne plus les signes émotionnels

L’APA (American Psychiatric Association) dans le DMS-5 estime que le TDPM peut être différencié du SPM par la présence de, au moins, 5 symptômes dont :

  1. un d’ordre affectif comme l’irritabilité,
  2. les changements d’humeur,
  3. la tension interne,
  4. la colère
  5. une dépression prédominante

L’application de critères spécifiques et stricts et prospectivement revoit la prévalence du SPM à 20 à 30% et 2% pour le TDPM.

Néanmoins, le PMS est connu et décrit dans diverses cultures, même parmi les femmes qui ne seraient pas conscientes du trouble : Dennerstein L en 2012 (in Menopause Int 2012; 18:48) a comparé la fréquence similaire des symptômes du PMS en Europe, Amérique du Sud et en Asie (7226 femmes). Il note néanmoins que dans certains pays, comme le Parkistan, les femmes sont moins familières avec le syndrome (par rapport à l’Europe). Aux USA, les femmes afro-américaines vont moins expérimenter le TDPM que les femmes « blanches » (prévalence de 2,9 % versus 4,4 % (Pilver Psychol Med 2011; 41: 1741)

La plupart des femmes en âge de procréer reconnaît un ou plusieurs symptômes émotionnels ou physiques modérés et ce, 1 ou 2 jours avant le début des règles : tensions mammaires et gonflement abdominal, sans impact fonctionnel sévère.

Le ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists ) parle de SPM cliniquement significatif quand au moins un symptôme (physique ou affectif) impacte la vie sociale et / ou économique survenant pendant les 5 jours avant le début des règles et ceci, au moins pendant 3 cycles menstrués consécutifs. Cyclicité

Le TDPM en est une forme plus sévère : l’irritabilité prémenstruelle est la plus fréquente. Les symptômes doivent avoir été présents dans la plupart des cycles menstrués de l’année précédente et avoir causé un détresse significative ou interférer avec les activités habituelles ( travail, écoles, vie sociale).

Le symptôme affectif ou comportemental

  • le plus commun : les changements dans l’humeur.

Viennent ensuite :

  • l’irritabilité
  • l’anxiété ou la tension interne
  • l’humeur dépressive ou triste
  • l’augmentation de l’appétit ou l’envie de nourriture ( sucrée)
  • l’hypersensibilité au rejet
  • un intérêt diminué pour les hobbies

Les manifestations physiques les plus communes sont :

  • le ballonnement abdominal
  • une fatigue extrême

mais aussi

  • des tensions mammaires
  • des Maux de tête ou migraines
  • des bouffées de chaleur hautement suggestives d’un PMS en dehors de la péri-ménopause (physiologiquement similaires) ou du post-partum
  • des nausées

La récurrence, l’initiation à la fin de la phase lutéale, une période libre de plaintes suivant les règles, la répétition au fil des cycles (en moyenne 6 jours / mois). Dans le cas du TDPM, tout est plus sévère, plus invalidant ( 4 jours avant les règles et les 2 premiers jours des règles). Absentéisme, diminution de la productivité au travail, une augmentation de là fréquentation des soignants ambulatoires : la charge associée au PMS a augmenté entre 1990 et 2021 surtout dans les pays avec un index socio-démographique bas à modéré.

L’histoire naturelle

Les plaintes peuvent commencer n’importe quand après la ménarche (habituellement vers la vingtaine) et continuent pendant la vie reproductive (les patientes dont le PMS va devenir plus sévère avec l’âge sont à plus haut risque de modification de l’humeur en préménopause). Certains font la distinction entre le PMS et les symptômes qui émergent de plus en plus en pré-ménopause (ils ne parlent pas alors de SPM). Dans ma pratique personnelle, ces femmes en souffrent et répondent aux mêmes conseils : intérêt de faire une distinction ?

Les signes cliniques

Les plus caractéristiques :

  • douleurs pelviennes règles douloureuses, spasmes de l’utérus, crampes abdominales, dorsalgies
  • mastodynie : douleur, sensibilité, gonflement, tension
  • troubles psychiques : tristesse, anxiété, moral up & down, irritabilité nervosité, colère (parfois intense), grande sensibilité (labilité de l’humeur), perte de confiance en soi, troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie)

Les autres symptômes les plus fréquents :

  • fatigue, manque d’énergie
  • compulsions alimentaires sucrées, boulimie
  • variation de poids
  • rétention d’eau, oedèmes dans les pieds et les mains
  • troubles digestifs : nausées, vomissements, ballonnements, constipation, diarrhée
  • poussées d’acné
  • difficulté de concentration
  • douleurs musculaires / articulaires
  • majoration d’autres pathologies sous-jacentes : asthme, migraine, dépression

 

L’international Society of Premenstrual disorders classe aussi les SPM :

  • en classiques : symptômes entravant le quotidiens, les relations professionnelles Et relationnelles (conventionnel)
  • en « variants » : symptômes apparaissant sous contraceptifs (voir si pré-existant à la prise de pilule), cas du DIUH, exacerbation de pathologies sous-jacentes : + complexes

enfin, il existe aussi la classification du Dr Guy Abraham

  • Le SPM-A « anxiety » : émotionnel : irritabilité, sautes d’humeur, anxiété et tensions nerveuses, insomnies
  • Le SPM-H « hydration » : symptômes physiques liés à la réjection hydrique : gonflement, prise de poid, sensation de lourdeur, peau sèches
  • Le SPM-C « craving » : dominé par des fringales intenses (sucrées ou salées); fatigue, mal de tête, troubles digestifs secondaires à la prise alimentaire (le soir < domination sérotoninergique)
  • Le SPM-D « depression » : tristesse, perte d’intérêt, anhédonie, fatigue, difficulté à se concentrer, altérations cognitives, idées noires cycliques (neurotransmetteurs)

NB : les cycles irréguliers (<24 jours ou > 38 jours) le suivi prospectif des symptômes doit être privilégié avec la notification des règles (+ bilan hormonal).

L’examen clinique

Il est limité : les analyses quotidiennes hormonales ne montrent pas de différence (taux, pattern ..) entre les patientes indemnes et atteintes. Il n’y a pas d’examen clinique spécifique lié au SPM : il s’agit d’un diagnostic d’exclusion.

  • SOPK (actuellement SMOP) : bilan hormonal
  • endométriose fatigue, douleur, ballonnement
  • cystite interstitielle douleur ?
  • dysfonction thyroïdienne (TSH)
  • syndrome du colon irritable (critères de Rome)
  • trouble dépressif majeur pré-existant
  • trouble anxieux généralisé pré-existant
  • troubles affectif saisonnier
  • syndrome de fatigue chronique
  • prise de substances l’abus d’alcool se retrouve plus fréquemment que dans le groupe contrôle, indépendamment de la phase du cycle

Self-Tests

Medi-Q Test à télécharger / imprimer
QUIZ SPM sur emancipees.com

Deux points clés

  • la nature cyclique des symptômes
  • l’impact sur la vie personnelle et professionnelle

Selon l’ACOG (American College of obstetricians and Gynecologists)

symptômes : présence d’au moins 1 des 6 principaux symptômes affectifs

  • Crise de colère,
  • dépression,
  • anxiété,
  • confusion,
  • irritabilité,
  • retrait social (isolement, sensation de solitude, tristesse soudaine, sensibilité extrême au sentiment de rejet, auto-critique )

Et 1 des 4 principaux symptômes physiques

  • Douleur pelvienne,
  • maux de tête,
  • sensibilité mammaire,
  • œdème/rétention hydrique

Quand ? Au cours de la phase lutéale
Comment ? Qui cessent dans les 4 jours suivant l’apparition des règles. Pendant au moins 3 (2) cycles d’affilée
Conséquences : impacte la vie sociale, familiale, la capacité de travailler (étudier…) pendant 3 à 5 jours

Et aucun autre trouble sous-jacent : diagnostic d’exclusion

Le diagnostic sera suspecté sur base de l’interrogatoire et sera posé formellement, d’une manière prospective, par la tenue d’un journal quotidien pendant 2 mois des symptômes (Daily Record of Severity of Problems form – DRSP) : il reprend 17 symptômes communs dont 11 retrouvés dans le DMS-5 comme critère du TDPM. (cfr. self-tests en marge).

On parle de TDPM probable si la patiente a plus de 5 symptômes dont 1 affectif avec des conséquences importantes sur la qualité de vie de la patiente : détresse importante. Ses critères de diagnostic sont ensuite ceux repris dans le DMS-5. (NB le TDPM peut se superposer à d’autres pathologies psychiatriques sans en être une exacerbation) : difficulté à se concentrer, changement de l’appétit, boulimie, diminution de l’énergie, sensation d’être dépassée -de perte de contrôle, troubles du sommeil, anhédonie …)

Autre type de questionnaire mensuel (SiiN)

  • baisse de vitalité : fatigue physique / coups de pompe
  • inconfort, douleurs : douleurs pelviennes / douleurs abdominales / douleurs lombaires ou dorsales / douleurs articulaires / douleurs musculaires diffuses (ligamentaires) / maux de tête diffus / migraines
  • variation de poids : prise de poids / gonflements – oedème des chevilles / gonflements – oedème des doigts
  • modification des seins : tensions douloureuses des seins / gonflements des seins / galactorrhée / kystes mammaires
  • troubles de la digestion : nausées / vomissements
  • troubles intestinaux : troubles du transit : constipation / troubles du transit : diarrhée / ballonnements – gaz – inconfort
  • troubles du comportement : irritabilité – énervement – impatience / compulsion vers le sucre / augmentation de l’appétit / troubles de la libido
  • troubles neurologiques : hypersensibilité au bruit, à la lumière / migraines
  • troubles du sommeil : problèmes d’endormissement / réveils nocturnes
  • troubles psychiques : fatigue psychique , fatigue intellectuelle / troubles anxieux / humeur dépressive / pessimisme, tristesse, pleurs

Facteurs de risque

Attention : un des risques majeurs de TDPM est la tendance suicidaire et le passage à l’acte en phase lutéale tardive

Il existe 3 facteurs de risque évoqués actuellement :

  1. des évènements traumatiques et l’état de stress post-traumatique
  2. le tabagisme
  3. l’obésité

Les événements traumatiques

Le ESPT est en relation avec le TDPM : sont-ils associés ? Ou l’ESPT favorise t’il l’apparition d’un TDPM ?

=> il faut toujours dépister en cas de SPM et de TDPM et le prendre en charge un antécédent de trauma : maltraitance infantile, harcèlement au travail, violences conjugales : vu le nombre de femmes qui sont concernées (IFOP en 2018 : 32 % avouaient avoir été victimes de harcèlement au travail, 22 % de harcèlement sexuel sur le lieu de leur activité professionnelle )

La répétition des plaintes TOUS les mois sur plusieurs jours est elle-même un trauma (sensibilisation centrale surtout si cela débute jeune)

L’obésité

Elle augmente aussi les risques cardiovasculaires, endocriniens, hépatobiliaires et musculo-squelettiques : la puberté peut survenir plus précocement. L’IMC supérieur ou égal à 30 => 3 fois plus de risques de SPM.

L’INSERM (2023) : 17,4 % des femmes sont obèses et 41,3 % sont en surpoids (influencé par le statut socioprofessionnel)

Le tabagisme

Il aggrave un SPM pré-existant. La nicotine via son action présumée sur le système neurologique, augmenterait les symptômes dits affectifs (+ sensibilité aux facteurs de stress environnementaux).

En France (Santé Publique France 2023) 21,7% des femmes ( 18 à 75 ans) se déclarent fumeuses (niveau de formation moins élevé / chômage).

Il est ardu de chiffrer la prévalence du SPM et du TDPM : ils sont en lien avec les 3 facteurs de risque cités ci-dessus : difficiles à chiffrer et à étudier (tabous => sous-estimés) et semblent concerner des populations plus précaires : influence / entretien + difficulté à verbaliser ce qu’elles ressentent ou vivent

L’alcool

Une méta-analyse de 2018 (Fernàndez et al) relève l’influence de l’alcool sur le SPM : 11 % des cas de SPM dans le monde pourraient être associés à la consommation d’alcool mais 21% en Europe :

Quel est le lien ? L’alcool influence le SPM ou la consommation d’alcool est un palliatif pour « supporter » le SPM. Il est reporté aussi une plus grande proportion d’histoire familiale d’abus d’alcool (source d’anxiété et de trauma cf supra). La consommation d’alcool doit être questionnée au moins à titre préventif

Prise en charge

Basée sur les étiologies et hypothèses physiopathologiques : encore mal connues, le mécanisme semble complexe. Bien que les taux hormonaux sériques soient identiques entre patientes et contrôles : on pense que le SPM résulte des interactions entre les variations cycliques des stéroïdes ovariens et le fonctionnement des neurotransmetteurs : le plus impliqué étant la sérotonine.

  • Les endorphines, la GABA (gamma aminobutyric acide, anxiolytique naturel) et le système nerveux autonome sont aussi impliqués.
  • Le calcium surtout sa dysrégulation est cité dans les mécanismes périphériques comme les ballonnements.

Cependant, les études n’ont pas montré jusqu’à présent, de déficiences vitaminiques sériques particulières chez les patientes (magnésium intracellulaire ? Acide carboxylique pyrrolidone de magnésium (PAC) 360 mg 3/j provenant de la mélasse de betterave et surtout utilisé en cosmétique typologic@)

  • (Épi)génétique : polymorphismes génétiques complexes sur les récepteurs aux oestrogènes (impact du mode de vie et de l’alimentation sur la survenue et l’intensité) : stress, sédentarité, dette de sommeil, alimentation type western diet à IG haut, tabac, excès d’alcool, caféine, sodium, AG trans et saturés (charcuterie, viande rouge) – récepteurs ER alpha (2007 Huo et al)
  • Déséquilibre œstroprogestatif : dominance oestrogénique pendant la phase lutéale (relative ou absolue) : suractivité de l’aromatase, baisse des récepteurs SHBG (origine ?), mauvaise détoxification hépatique, perturbateurs endocriniens, inflammation de bas grade, manque de consommation en phyto-oestrogènes modulateurs (sources de fibres)
  • déficit en sérotonine (indolamine) en phase lutéale : impact des oestrogènes sur la synthèse, la dégradation et la régulation de la sérotonine, disponibilité de la sérotonine cérébrale oestrogénodépendante : responsable de l’irritabilité, anxiété, humeur dépressive, dévalorisation de soi, augmentation de l’appétit et fringales (prise de poids), troubles du sommeil, difficultés de concentration … NB : ses concentrations diminuent => augmentation de l’agressivité des patientes => régime sans tryptophane (précurseur de la sérotonine et de la mélatonine) peut induire des symptômes SPM-like (riz complet, produits laitiers, œufs, fruits à coque, viande et poisson)
  • déficit en mélatonine (+rare) => impact sur les rythmes biologiques et hormonaux : l’hyeroestrogénie réduit la libération de mélatonine (relation avec le cortisol et la qualité du sommeil) : humeur, sommeil, inflammation, la résistance à l’insuline, immunité … et vulnérabilité au stress
  • déficit en dopamine chez certaines femmes qui peut entraîner une hyperprolactinémie + mécanismes complexes via la sérotonine, le stress, effet des oestrogènes sur les récepteurs dopaminergiques : humeur, troubles cognitifs, baisse de libido, fatigue, tension mammaire …
  • altération de la sensibilité du système GABAergique (balance GABA / glutamate) : liée à l’alloprégnanolone (métabolite actif de la progestérone / action « sédative » de la progestérone – augmentation au niveau cérébral taux x 2) et liée au déficit en magnésium (balance GABA/glutamate) : l’alloprégnanolone active les récepteurs GABA (bien-être, anxiolytique notamment pendant la grossesse et la phase lutéale) : action paradoxale du métabolite < altération de la sensibilité des récepteurs GABA ? : humeur, anxiété ( notion de dosage propre à chaque femme idem DPC => pas de norme/ seuil possible à définir) – GABA neurotransmetteur inhibiteur du SNC
  • inflammation de bas grade => intensité des symptômes
  • déséquilibre les prostaglandines : excès W6, AG trans, AG saturés, insuffisance en W3 (à moyenne chaine : bourrache, onagre) , manque de GLA/ D-GLA (huile de Krill)
  • amplifié par les troubles de l’écosystème intestinal : dysbiose, hyperperméabilité => majorent l’inflammation
  • le stress chronique : mécanisme taux de cortisol + élevé pendant la phase lutéale => vulnérabilité au stress majorée + fatigue => fuite de Zinc et de Magnésium (micronutriments régulant le stress Mg >>> Zn) => dysfonction du GABA et anxiété
    • à court terme l’anxiété => excès de NorAdrénaline cérébrale
    • à long terme : baisse de la sérotonine et de la dopamine
  • dysfonction thyroïdienne par son action sur le métabolisme des oestrogènes
  • le surpoids : un IMC < 18,5 protecteur du SPM : via l’aromatisation périphérique au niveau du tissu adipeux + effet sur inflammation de bas grade
  • l’hyperprolactinémie => inhibe la GnH => dysovulation => déséquilibre oestroprogestéronique
  • carence en Magnésium et en calcium (rapport 2/1)
    • magnésium : myorelaxant / seuil de résistance au stress, sommeil (qualité), migraines et humeur (1000 mg : valeurs à doubler si SPM)
    • calcium ( passer de 500mg à 1 gramme) : en phase lutéale en cas de déficit (Douleurs abdominales, de règles, articulaires)

Interdisciplinarité

Une étude malaisienne de 2018 (Suaidi MT et al Medicina (Mex) 2020; 56(4) :181) souligne l’importance du rôle des pharmaciens chez les patientes : recours à l’automédication + conseils des professionnels.

Suivi psychologique et thérapie cognitivo-comportementale : influence du SPM sur la vie quotidienne + histoire ou antécédents de trauma personnels et familial.

Le CNGOF recommande également de limiter le stress par des conseils tels que « supprimer les sorties, les déplacements non indispensables, les tâches ménagères fatigantes, les démarches difficiles » (2024)

Soutien et groupes de parole : besoin de reconnaissance des patientes mais attention aux réseaux sociaux (sources fiables ?)

Ressource : Association Internationale pour les Troubles Prémenstruels (IAPMD) créée en 2013 (https://www.iapmd.org)

Règles hygiéno-diététiques

  • obésité
  • consommation tabagique
  • activité physique régulière : aérobie (marche, natation, course) améliore les symptômes physiques et psychologiques du SPM
  • l’alcool
  • prendre en charge le terrain diminuer la caféine, alimentation à IG bas, assiette anti-inflammatoire, gestion du stress (stratégie de ressources)
  • la sophrologie, l’aromathérapie (lavande), l’acupuncture : le CNGOF déclare que « les médecines douces comme l’homéopathie, l’acupuncture, la phytothérapie, la mésothérapie peuvent-elles être utilisées, d’autant plus que les patientes sont souvent réticentes vis-à-vis des autres fourmilles thérapeutiques, en particulier hormonales »
  • les compléments alimentaires cf infra

on recommande cette approche pour les SPM modérés sans conséquences Socio-économiques ou détresse importantes + R/vitex agnus castus gattilier (van Die MD et al : vitex agnus-castus extracts for female reproductive disorders : a systematic review of clinical trials. Planta Med 2013; 79:562)

Les médicaments

Plutôt réservés aux symptômes invalidants à sévères

  • les inhibiteurs de la récapture de la sérotonine (SSRI’s) : décrits en première ligne (pratique gynécologique ?) surtout pour les symptômes dépressifs et anxieux (ACOG); administrés soit quotidiennement, soit en phase lutéale uniquement (J14) soit lors de l’apparition du symptôme (si la patiente est asymptomatique en période folliculaire) ils ont une efficacité supérieure au placebo. Attention au surdosage (effets secondaires : nausées, fatigue, baisse d’énergie, somnolence, transpiration, baisse de libido, mal de tête, dose dépendant).
    Exemple avec le citalopram 10mg / j (augmenter à 20 mg/j après le premier mois si pas d’amélioration (max de 40 mg/j est parfois nécessaire). 60 à 70% des patientes vont répondre mais 30 à 40% avec un TDPM ne vont pas être améliorées : ceci se verra après le premier cycle => changer la dose / le SSRI ou ajouter d’autres SSRI (avis psychiatre). La durée du traitement est d’un an et revoir la patiente : diminuer, stopper, …
    Autres médications fluoxétine 10mg, sertraline 25 mg (ou même 12,5mg) paroxétine 10mg, escitalopram 5 à 10 mg.

L’International Society for Premenstrual Disorders ne recommande pas l’usage de l’Alprazolam en particulier ni les benzodiazépines : même certains bénéfices ont été démontrés, le risque de surdosage et d’abus les dépasse largement.

La contraception pour les patientes sans symptômes dépressifs

mono phasique

  • drospirénone 3mg / 20 mcg EE (non encore disponible en Belgique) a été étudiée dans le TDPM (2005 Pearlstein en al étude multicentrique, croisée, en double aveugle). La drospirénone est un analogue de la spironolactone, antagoniste de l’aldostérone, qui favorise la rétention de sodium (gonflements +++), elle a aussi un effet sur l’acné. Si saignement augmenter la dose à 30 mcg EE, schéma 24/4 préconisé
  • suppression de l’axe HHgonadique et de l’ovulation
  • si les symptômes persistent ou saignements irréguliers > 3 mois => administration continue (attention certaines patientes peuvent voir leur symptomatologie empirer)
  • si pas d’amélioration satisfaisante ou incomplète => on peut rajouter un SSRI

de Wit AE et al (Obstet Gynecol 2021; 225 – 624) dans un essai randomisé trouve un effet placebo de 36% de réduction des symptômes comparé à la drospirénone + 20 mcg d’EE (48 % d’amélioration).

Les autres pilules sont aussi efficaces mais n’ont pas été étudiées spécifiquement (amélioration physique mais aucun effet sur la dépression) : EE & levonorgestrel

Le CNGOF préconise la progestérone naturelle du 15è au 25ème jour du cycle, l’utilisation de progestatifs en cas de SPM congestif ou oedémateux, les oestroprogestatifs pour la suppression de l’ovulation lors d’une demande de contraception (2024)

NB:  la Thrombose veineuse profonde => estimer le risque personnel (DRSP > LNG)

GnRH agoniste / antagoniste

Pour les patientes souffrant de symptômes sévères n’ayant pas répondu aux précédentes médications ou ne les ayant pas supportés Goséréline ou Triptoréline ( injections). On ajoutera une « add -back » therapy oestrogéno-progestéronique à faible dose. On espère ainsi réaliser une oophorectomie médicale. Pourquoi cette « add-back » therapy alors que l’on sait que le SPM et le TDPM sont hormono-dépendants : pour éviter et les symptômes de ménopause (à cause de l’hypo-estrogénie secondaire) qu’ils vont induire et la perte osseuse secondaire : cette « add-back » therapy sera donnée de manière continue (éviter de mimer un cycle) : oestradiol per os (1mg) ou percutanée (* si risques cardiovasculaires ? 1 puff et 1/3) et 100mg de progestérone micronisée oralement

Relugolix (antagoniste) + Add-back therapy (1mg oestradiol et 0,5mg de noresthindrone acetate) : avantage 1 co /j oralement ou linzagolix + Add-back therapy (transcutanée et bio-identique : si risques cardio-vasculaires ?)

Sépranolone

Antagoniste stéroïde de l’alloprégnanolone, dont on sait qu’elle module le GABA. 2017 Bixo en al (essai randomisé en double aveugle – placebo) a administré par injection sous-cutanée (10 ou 16mg) tous les 2 jours en phase lutéale versus placebo : observé efficace mais sa voie d’administration a été un reconnu comme un frein à son utilisation

Chirurgie

De dernier ressort : ovariectomie et salpingectomie bilatérale (cas réfractaires à tout -au moins 6 mois d’agonistes ou antagonistes de la GnRH- avec une symptomatologie sévèrissime, ayant un diagnostic prospectif. La patiente ne désire plus d’enfant (hystérectomie dans 3 articles datant de 1990 et 2004). Néanmoins, les prises en charge médicales actuelles sont considérées comme efficaces et améliorent la patiente.

Compléments alimentaires

Dépendant le type de symptômes dominant le SPM

    • dysménorrhée (spasmes, la douleur est nociceptive et liée à l’inflammation périphérique): W3 (huile de poisson 1g + bourrache), curcumine et pipérine (polyphénols), gingembre (anti-inflammatoire et diminue le volume des saignements), B12, Calcium et Magnésium (contre les douleurs spastiques, contractions et migraine), achillée millefeuille et camomille (aussi dans la prise en charge des migraines)
    • migraines (céphalées de tension) : calcium et Magnésium + vit B, citrate de potassium, grande Camomille
    • rétention d’eau et variation de poids (aspect ionique + effets des prostaglandines) : Calcium et Magnésium / citrate de potassium (1g/j) pour alcaliniser, EPA- DHA et onagre/bourrache (GLA/ DGLA), Vitamine B6 (synergie avec le magnésium ), extraits de thé vert (catéchine avec des effets anti-inflammatoires)
    • douleurs mammaires : EPA-DHA + Onagre/bourrache (ne pas hésiter à augmenter les doses), Gattilier (vitex agnus cactus) + extraits de brocoli (DIM), graines de LIN (modulation de l’oestrogénie par compétition au niveau des récepteurs), vitamine E (naturelle)
    • troubles psychiques : dans TOUS les cas : vitamine B1 et B6, calcium et magnésium, L-tryptophane (sérotonine) : griffonia e/o safran, L-tyrosine (dopamine), mélatonine (si troubles complexes et sommeil)
    • soulager la fatigue : calcium et magnésium, L-tyrosine, vitamines du groupe B (B12) et fer (si déficitaire)
    • place du PEA (anti douleur) et NAC (stress oxydatif et climat inflammatoire) ?
    • ashwagandha adaptogène (humeur )

Conclusions

  • La prévalence est difficile à préciser : il est nécessaire d’avoir une définition claire et généralisée du SPM et du TDPM après exclusion d’une pathologie sous-jacente
  • Les patientes ont souvent recours à l’auto-médication : rôle du pharmacien (protection de la patiente / charlatanisme)
  • Il est important de prendre en charge le terrain : mode de vie, gestion du stress, surpoids, alimentation anti-inflammatoire à bas IG …
  • Il existe de multiples manières d’aider une patiente touchée par un SPM ou un TDPM. Malheureusement le professionnel de santé doit faire son propre jugement afin de proposer la meilleure solution personnalisée pour la patiente.
  • Il existe peu de recommandations (françaises) concernant ces troubles

Patientes avec SPM ou TDPM : diagnostic prospectif au moins sur 2 mois

  • Les symptômes décrits sont-ils associés avec une détresse ou une répercussion socio-économique
    • si non => prise en charge : axée sur le mode de vie et son amélioration (est à proposer à toutes les patientes)
    • si oui => la patiente souhaite t’elle une contraception hormonale ? (Test diagnostique) ?

2 réponses oui ou non

      • oui => utiliser une méthode EP contraceptive (3mois) : amélioration : on continue / si les symptômes persistent : ajout des SSRI => soit OK : super / si inefficace (malgré l’adaption des doses) => anti-/a-gonistes de la GnRH avec add-back therapy
      • non => (elle ne désire pas de contraception) : SSRI
        1. si bien soulagée (continuer le traitement) mais
        2. si les symptômes persistent : relai vers un autre SSRI :
          1. bien soulagée (continuer le traitement) mais
          2. les symptômes persistent => tester la contraception EP :
            1. bien soulagée (continuer) mais
            2. si les symptômes persistent => anti-/a-gonistes de la GnRH avec ADD-back therapy

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